Como dice el Dr. Piero Raimondi la técnica microquirúrgica de la reparación nerviosa es un reto técnico, mientras que la Cirugía Paliativa es un reto intelectual.

Los tipos de cirugía paliativa pueden ser:

Intervenciones dinámicas:

• Transferencias tendinosas
• Liberación de contracturas articulares  (artrolisis) y musculares (tenolisis)

Intervenciones estáticas:

• Osteotomías
• Tenodesis: fijación del tendón al hueso
• Artrodesis: fusión definitiva articular

Intervenciones mixtas

1.  HISTORIA  DE LAS TRANSFERENCIAS

Según JH Waterman el primer caso conocido en el que se restituye la acción de un tendón no funcionante anatomosándolo a un tendón intacto, es el aportado por Missa publicado en la Gazette Salutaire de 1770, en el que describe un caso de lesión grave del extensor digitorum del dedo medio, que al no poder suturarlo directamente, realizó la sutura de la parte proximal al tendón del dedo índice y la parte distal al del anular, con lo que los dos ejercían las funciones del dedo lesionado.

S. Duplay, en 1875 aporta otro caso a la Societé de Chirurgie de París, se trataba de un paciente que seis semanas antes había sufrido una sección del extensor pollicis longus, quedando en posición de flexión. Suturó, con hilo metálico, el extremo distal del tendón al extensor carpi radialis desinsertado, consiguiendo un resultado perfecto. Tillaux en la discusión de este caso menciona que ya había realizado esta intervención unos pocos años antes con perfecto resultado.

Guillaume BA Duchenne de Bologne, en 1867 es el primero en describir de manera precisa la acción de cada músculo, especialmente a nivel de la mano.

Carl Nicoladoni (1847-1902), de Viena, practicó la primera transposición tendinosa en 1881, cambió  el trayecto de un músculo activo para modificar su acción mecánica, para tratar una parálisis, fue la de un tendón peroneus, para el tratamiento de un pie equino, en un chico de 16 años, con parálisis del tríceps surae por secuelas poliomielíticas.

Alessandro Codivila (1861-1912) director del Instituto Rizzoli de Bologna, en 1889 se interesó por la prevención de las adherencias en las transposiciones y describió el papel de las vainas tendinosas para el deslizamiento de los tendones transpuestos. Para evitar las adherencias peritendinosas, y conservar el mecanismo de deslizamiento, propuso utilizar la vaina del tendón del músculo paralítico en 1900         (técnica que influyó sobre Fritz Lange de Munich y a través de él, en Leo Mayer).

A finales del siglo XIX aparecieron nuevas operaciones: la artrodesis fue realizada en una rodilla en el año 1878 por primera vez por Edouard Albert en Viena, y después sobre un hombro paralítico; la artrolisis; los alargamientos tendinosos en las espasticidades por JE Goldthwaith en 1895; las transposiciones tendinosas fueron desarrolladas por O Vulpius, Robert Jones y Fritz Lange.

Alessandro Codivilla en 1899 describió la restauración de la oposición del pulgar por la transposición del flexor digitorum superficialis del 5º dedo, anticipándose a Sterling Bunnell en 40 años, pues éste lo descirbió en 1938.

Fritz Lange (1866-1952) de Munich, describió en 1900 la importancia del anclado subperióstico de los tendones transpuestos.

Konrad Bielsaski (1868-1930) de Berlín, en colaboración con Leo Mayer (1884-1972)  de Alabama, escribieron su Die Physiologische Sehnenverpflanzung (Transplante tendinoso fisiológico), del que Mayer en 1916 publicó un extenso sumario.

C. Nicoladoni                                                     A. Steindler

Sterling Bunnell (1882-1957) desarrolla la técnica de la restauración de la oposición del pulgar con el flexor digitorum superficialis con polea en el pisiforme, que publica en 1938; y la transposición del flexor digitorum superficialis como tratamiento de la parálisis de intrínsecos de la mano en 1942. En 1944 publica el Tratado de la Cirugía de la Mano más importante en la formación para los cirujanos de la mano, Surgery of the Hand.

S. Bunnell                                            Codivilla

A. Steindler 1878-1959 publica en 1919 la transposición proximal del origen común de los flexores en las parálisis de la flexión del codo.

Robert Jones (1857-1933) desarrolló la transposición para la parálisis radial, proponiendo restablecer la extensión de la muñeca por la transposición del pronator teres sobre los radiales (ECRL, ECRB) que publicó en 1916.

Leo Mayer describió en 1972 la transposición del trapezius para un deltoideus paralizado.

LA Saikku en 1947 publica la historia de las transposiciones para las parálisis radiales que luego hicieron JH Boyes en 1960 e Y Ueba en 1986. Boyes revisa un listado de 58 tipos de transposiciones descritas para el tratamiento de las parálisis radiales.

Paul Brand en Vellore, India publica en 1958 sus estudios para restaurar la función en manos paralizadas por neuritis periférica en los leprosos y en 1985 publica su Mechanics of the Hand.

De la bibliografía española cabe destacar la segunda ponencia de la SECOT sobre Transplantes musculares en las parálisis fláccidas por A. Queipo de Llano Buitrón (pie), A. Queipo de Llano Jiménez (rodilla) y E. Queipo de Llano Jiménez (mano) en 1966.

2. PRINCIPIOS BÁSICOS Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

Una transferencia o transposición tendinosa tiene por finalidad compensar la función de un músculo paralizado (como consecuencia de una lesión nerviosa no resuelta o inveterada) transfiriendo a su tendón un músculo normal.

Principios de  las transposiciones tendinosas

La transposición tendinosa tiene unas bases anatómicas, biomecánicas y fisiológicas que se deben respetar para lograr con éxito nuestros objetivos.

Cuando se planea una transferencia tendinosa para recuperar la función se deben respetar los principios tradicionales establecidos por Mayer, Steindler, Bunnell y Brand:

• Realizar una valoración clínica del déficit.
• Conseguir una cicatrización correcta de las heridas y corregir las contracturas articulares para tener movilidad  pasiva completa antes de la cirugía.
• Los tendones transferidos deslizan  mejor si van sobre un lecho sano:

1. por tejido subcutáneo
2. sobre fascia
3. no aconsejable sobre una  cicatriz

• El músculo donante debe tener una fuerza adecuada para su nueva función. Además debe de estar en buen estado (>85% de su fuerza habitual y no estar reinervado). Debe ser al menos =/>M4 o M4 (+), lo ideal M5; ya que al transponerlo pierde un poco de fuerza.
•  Se debe transponer un músculo con una amplitud de movimientos similar al recorrido del que va a sustituir (equilibrio tisular, Steindler).
• La transposición más eficaz es aquella cuya dirección es lo más recta posible.
• Elegir posiblemente músculos sinérgicos: extensores de dedos y flexión de muñeca simultáneamente y a la inversa (controversia). Así es más fácil mantener la función.
• Un tendón una función: si con un tendón se motorizan varias funciones distintas, se pierde energía y no es tan eficaz.
• Donante sacrificable: por ejemplo se debe de mantener un flexor potente de la muñeca, al menos.
• El tendón del músculo plantar delgado está ausente en un 8% de los pacientes y el palmar menor está ausente en un 11-14% de los casos.

Los resultados mediocres de las transferencias tendinosas se relacionan frecuentemente con cuatro factores:

Incompleta movilidad pasiva antes de la transferencia.
Errores de técnica durante la cirugía, como una transferencia inadecuada, una tensión incorrecta o una ruptura en la sutura.
Adherencias o rigideces articulares consecuencia de unos cuidados postoperatorios inadecuados.
Falta de motivación en el paciente.

Constituyen contraindicaciones absolutas los pacientes no colaboradores, poco motivados, o que tengan una personalidad conflictiva que comprometa la rehabilitación y seguimiento posterior. Si las necesidades del paciente sobrepasan el número de unidades musculotendinosas donantes se puede recurrir como alternativa al uso de artrodesis, capsulodesis o tenodesis.

Cuándo hacer la transposición:

• si la posibilidad de reparación del nervio es nula: Inmediatamente
• si se ha reparado: esperar 12 a 18 meses, no realizarla antes
• no hay límite de tiempo: se pueden hacer hasta muchos años después (si seguimos los principios)

3. CIRUGÍA PALIATIVA EN LAS PARÁLISIS DEL HOMBRO

La situación es distinta según se trate de secuelas de parálisis braquiales  traumáticas del adulto  (PBTA) o de sus ramas colaterales / terminales; o se trate de secuelas como consecuencia de una parálisis braquial obstétrica (PBO) evolucionada, no tratada o con un mal resultado microquirúrgico.

3.1 Parálisis Braquial en adulto

Los peores resultados de la cirugía nerviosa parecen afectar al hombro, probablemente debido al hecho que, al momento de repartir el limitado número de fibras nerviosas disponibles, el cirujano decide favorecer la mano, cuya función es considerada más importante. La parálisis del hombro es, al contrario, un daño funcional muy severo y como tal hay que considerarlo y tratarlo y, por esto, en presencia de un paciente con lesión total del plexo braquial, tenemos que concentrarnos en el hombro, dejando la mano, porque su recuperación es más aleatoria. Hoy día este concepto está cambiando y tratamos de reparar la mano también con técnicas más novedosas. En el caso de la lesión del nervio Axilar y supraescapular es primordial su tratamiento para la función del hombro.

Hemos podido comprobar a lo largo de nuestros estudios (tesis doctoral Dr. M. Cuadros, Marzo 1993, Málaga), que muchas lesiones del nervio axilar pueden recuperar espontáneamente y le ayudaría mucho tanto la rehabilitación como la fisioterapia así como la electroestimulación. Aunque hoy día existen puntos de vista opuestos en cuanto, al uso o no de la electroestimulación.

La lesión del nervio circunflejo o axilar, ocasiona una parálisis del músculo deltoides y redondo menor, lo que significa una pérdida de la abdución del brazo. Esta pérdida puede paliarse por una musculatura compensadora siempre que la articulación del hombro sea móvil.

En ausencia del deltoides, el infraespinoso produce la rotación externa del húmero y el supraespinoso inicia la abdución y la continúan la porción larga del bíceps y el tríceps hasta los 70º. A partir de ahí las fibras claviculares del pectoral mayor continúan la abdución y el serrato mayor termina elevando el brazo mediante un ascenso de la escápula.

Transferencias Tendinosas

Los tratamientos que se pueden realizar para las parálisis serían las transposiciones musculares. Han existido diversos tratamientos ortopédicos en cuanto a los trasplantes musculares para las parálisis del hombro. Así está la técnica de Sloamann citada por Sedel  y que consiste en: transponer la cabeza larga del tríceps separada del vasto interno y con su pedículo al acromion a través del fascículo posterior y fascículo medio del deltoides. Esta técnica ha sido descrita por Sloamann en 1916, así mismo han podido realizarse trasplantes con el «Latissimus Dorsi». Estos trasplantes han sido preconizados hace tiempo por Zancolli  y Brumback (1992) que lo realizaba posteriormente con una técnica de LD vascularizado.

Otras transferencias tendinosas con una técnica más sofisticada del «Latissimus Dorsi» es la descrita por Itoh y colaboradores (1987). Es una técnica de un injerto pediculado invertido.

Para realizar todo este tipo de operaciones paliativas son necesarios fundamentalmente que se trate de sujetos jóvenes. Además que el grado de movilidad pasiva articular este completamente libre y que el músculo a trasplantar tenga la suficiente potencia para que, en la escala de Highet  del «Medical Resarch Council» sea por lo menos de M4( +), lo ideal  M5.

Otra transposición importante para paliar el déficit de la parálisis del hombro, puede ser la transposición tendinosa mediante la técnica de Mayer. La técnica u operación consiste: en la transposición del músculo trapecio  al deltoides mediante un injerto de fascia lata. Este procedimiento fue efectuado primero por Stoffel en 1921, pero quien le dio popularidad  y lo realizó fue Mayer en 1927 y que continuó haciendo Haas en 1935. La técnica consiste fundamentalmente en desinsertar de la clavícula y de la espina de la escápula toda la parte de la mitad superior del músculo trapecio prolongado con una tira extraída de fascia lata del muslo y fijarlo a la inserción humeral del deltoides colocando el brazo en una abducción de 60º. Hay que llevar durante mucho tiempo una ortesis o una férula durante seis a doce meses y hay que realizar muchos ejercicios de fisioterapia.

Otra transposición es la transposición del tríceps al acromion (operación de Ober). La porción larga del bíceps y la porción corta del tríceps se transponen por sus respectivas caras por encima del deltoides  a unas ranuras practicadas en el acromion.

Otra importantísima técnica que además deberíamos de citar con especial énfasis puesto que se trata de un gran maestro español, es la técnica de transplante muscular de Bastos Ansart, como refiere Erlacher  en su tratado de «Ortopedia Operatoria». Describe una técnica de una plástia del pectoral, redondo mayor y dorsal ancho para suplir al deltoides, y así se desinserta el pectoral mayor de su origen de la clavícula, se realiza un fruncido del músculo pectoral mayor mediante repliegue y se sutura al acromion que representa una superficie cruenta, por un abordaje anterior. La misma técnica, por vía posterior realiza una plastia del redondo mayor y del dorsal ancho desinsertando estos músculos de sus inserciones humerales y trasladándolo al músculo deltoides mediante una sutura con el brazo en abducción siendo estos músculos suturados a nivel del troquiter en el deltoides.

Hoy día la cirugía paliativa moderna la podríamos resumir siguiendo a Alnot  según se trate de que estén afectados unos músculos o nervios; así en el caso de la parálisis del deltoides se podría realizar una transferencia del trapecio (operación de Bateman-Saha) o bien una transferencia de la porción larga del tríceps al acromion, (Sloamann ya citada)

En los casos en que están afectados el nervio Axilar y el nervio supraescapular nos decidimos por una transferencia combinada: trapecio al húmero (Bateman), y una transposición del elevador de la escápula al troquiter (operación de Sakellarides)

Se puede añadir a las transferencias una osteotomía derrotativa del húmero (cuando esté limitada la rotación externa) y en algunos casos más graves una artrodesis del hombro.

Las contraindicaciones de la transferencia del trapecio son:

fuerza menor de M4, artrosis de la articulación glenohumeral
secuelas de artritis séptica
antigua luxación irreductible del hombro
secuelas de fracturas de la cabeza del húmero o de la glena.

Artrodesis

En casos de parálisis del deltoides o del hombro, en las que no se haya conseguido la recuperación mediante técnicas microquirúrgicas, una técnica segura para estabilizar el hombro es la ARTRODESIS. Para que la artrodesis consiga restablecer el control del miembro superior, es indispensable que los músculos toráco-escapulares sean funcionales y que la articulación escápulo-torácica sea móvil. Si estos músculos están paralizados, el brazo será un brazo bailante sobre la articulación escápulo-torácica y no tendrá ninguna utilidad. Si la articulación escápulo-torácica está rígida después de una fractura del omoplato, o una fractura de las costillas, la artrodesis de la articulación glenohumeral hará aún mucho más rígido el hombro. Por la misma razón nosotros no proponemos la artrodesis de éstas  articulaciones cuando la función distal está preservada. Las lesiones del plexo son responsables, a veces de una inestabilidad escápulo-torácica, ante una parálisis del trapecio y del  romboides.

El principal inconveniente de la artrodesis es la disminución de la movilidad que conlleva. La mayoría de los pacientes prefieren está rigidez mejor que un brazo colgante, es decir, a una inestabilidad preoperatoria, pero es evidente cuando se limita quirúrgicamente la movilidad del hombro y también está limitada la articulación escápulo-torácica, en lugar de ayudar al paciente, lo que estamos haciendo es añadirle una dificultad permanente e importante. No obstante, hemos tenido pacientes que han llegado a solicitarme la amputación para sentirse más libre. Por eso, nosotros intentamos estabilizar el hombro por transferencias musculares. Y así  antes de realizar una artrodesis, ponemos en contacto al paciente con otro paciente que tenga una artrodesis, para que conozcan las limitaciones y/o ventajas que en la práctica puedan derivarse de esta intervención. La indicación o no de practicar una artrodesis dependerá de varios factores: la edad, trabajo, aficiones, etc.

Cuando  se programan operaciones sucesivas para reanimar el miembro superior, nos estamos refiriendo no sólo a la parálisis del deltoides, sino a las parálisis del plexo braquial. La artrodesis del hombro debe ser la última considerada y la última en ser realizada. Por dos razones: primero, porque la intervención más apropiada a nivel del hombro dependerá del grado de estabilidad obtenido, después que otras intervenciones más dístales hayan sido realizadas y sobre todo de la disponibilidad de los músculos motores que tengamos.

Siguiendo a Erik Moberg, la corrección de los problemas del hombro debe ser la última etapa en la secuencia de la parálisis del plexo braquial. El problema es cómo obtener suficiente estabilidad en el hombro y además con un cierto movimiento útil. La artrodesis escápulo-humeral, proporciona la solución más práctica. Esta intervención fue realizada por primera vez por Albert en 1879, seguida por Vulpius en 1899. La primera serie publicada es, sin embargo, la de Brooks (1959). En principio fue muy criticada por sus escasos resultados, debidos a fallos de indicación y técnicos.

Hoy en día, con la correctas indicaciones y con sus prerrequisitos, es un técnica fiable y que tiene la indiscutible ventaja de incrementar la fuerza en la ejecución de los movimientos activos; con lo cual, está muy indicada en pacientes con unas especificas exigencias funcionales y que tengan conservada la función en codo y mano.

Sus inconvenientes, al contrario, están representados por:

• la irreversibilidad,
• las dificultades técnicas,
• la larga rehabilitación y
• las complicaciones.

Otra técnica es la operación de Hill que es una operación simple, fácil y que fácilmente logra poner en contacto un hueso con otro. Está indicada incluso en niños a partir de los seis años y hasta los doce, siempre que la parálisis del deltoides sea completa y haya suficiente control de la articulación escápulo-torácica. El ángulo de abducción debe ser de 45-50º y unos 15-20º de flexión y rotación interna. Una vez puesto en contacto firme la glenoides y el acromion, se sutura la cápsula y se coloca un yeso, que debe mantenerse por un periodo de 3 a 5 meses, hasta que comprobemos radiólogicamente que está consolidada la articulación.

Hoy día nos parece, siguiendo a Ross y Birch  mejor utilizar una técnica de artrodesis mediante instrumentación AO.

Realizamos la técnica, colocando al paciente en posición semisentado, estando todo el miembro superior libre e incluido en el campo operatorio,  realizamos una incisión arciforme sobre el hombro hasta llegar a las superficies articulares, que cruentamos vivamente con escoplo y gubia, después procederemos a la colocación del brazo en una posición de abducción de 20º en relación al tórax y unos 20-25º de flexión y 45º de rotación interna. Una vez realizada la cruentación de las superficies articulares y colocado el material de osteosíntesis que puede ser, desde unos tornillos, una placa de reconstrucción  amoldada o una placa LCP; otros incluso utilizan un fijador externo, tratamiento éste último que no nos gusta.

Esta posición permite tener una aducción contra el tórax (pinza toracobraquial); esto es de gran utilidad para en este tipo de pacientes, pues les permite poder llevar apretado un objeto entre brazo y el tórax, como por ejemplo, una cartera, libros, etc.

Tenemos conocimientos de la impecable técnica de los casos del Dr. Gustavo Nizo en Buenos Aires.

3.2 Parálisis Braquial Obstétrica

En el caso de las secuelas de parálisis braquial obstétrica existen distintos algoritmos para prevenir y corregir deformidades secundarias, para tratar las deformidades residuales, y también para mejorar la función. Suelen hacerse a partir de los cuatro años, salvo que la deformidad progrese rápidamente.

HOMBRO

Deformidades:

Rotación interna-aducción: Es la más frecuente y aparece por acción del pectoral mayor y el músculo subescapular (potentes rotadores internos), y estar paralizados los rotadores externos. Conviene tratar lo antes posible (véase Algoritmo en material complementario)

Evoluciona a:

• displasia glenohumeral (retroversión cabeza humeral con subluxación o luxación posterior, aplanamiento de la cabeza humeral  y aumento de la retroversión glenoidea), incluso con bicovexidad de la misma.
• alargamiento de la apófisis coracoides
• el acromion se incurva hacia abajo

El tratamiento consiste en técnicas de:

• liberación-elongación del subescapular y a veces del pectoral mayor. En la actualidad ha cobrado gran importancia la liberación capsuloligamentosa anterior y tenotomía del subescapular realizada de forma artroscópica pero puede ser perjudicial.

                         Aplicación de toxina botulínica en el músculo subescapular

• También hoy en día preventivamente y para corregir se aplican infiltraciones de toxina botulínica sobre todo en el subescapularis.

• Transferencias del redondo mayor y dorsal ancho si se precisa. Esta  técnica  de Sever-L’Episcopo es la mejor,  hay que realizarla antes de los 6 años y si se añade el alargamiento del subescapular y pectoral mayor con transposición lateral del redondo mayor y del dorsal ancho, está contraindicada antes de los 6 años de edad.
• También transferencia del redondo mayor y dorsal ancho al manguito de los rotadores. Consiguiendo mejorar la abducción respecto a la técnica de Sever-L´Episcopo (Modificación de Hoffer).

Los requisitos de la intervención son:

• Hombro con reducción concéntrica sin luxación y arco de movimiento pasivo normal (para la segunda técnica).
• Dorsal ancho y redondo mayor con potencia normal o suficiente.
• Deltoides con potencia al menos M2.
• Función de la mano más o menos normal.

También se puede realizar una osteotomía de rotación lateral del húmero (Wickstrom), indicándose cuando:

• Existe una deformidad en rotación interna y adducción fija con el músculo redondo mayor y dorsal ancho paralíticos (por tanto no se puede hacer Sever-L´Episcopo)
• Retroversión notable del húmero
• Deformidad gleno-humeral avanzada con subluxación posterior.

                              Osteotomía de rotativa de húmero

Normalmente se realiza en niños más mayores.

Con esta técnica se rota el brazo hacia fuera. No mejora la congruencia articular pero sí que mejora la postura del brazo.

Recientemente se ha descrito la Osteotomía de anteversión glenoidea asociada a la liberación del subescapular y la transferencia del redondo mayor y dorsal ancho como técnica alternativa a la osteotomía del húmero, con la ventaja de mejorar la congruencia articular.

Abducción y rotación externa: Causada por:

• Empleo inadecuado de férulas en “estatua de la libertad” o “saludo fascista”, en la actualidad no se utilizan.
• Técnicas quirúrgicas previas.
• Fibrosis y contracturas en abducción-rotación-externa según nivel de lesión del plexo, muy raras.

A la exploración  presenta:

• Escapula alada al bajar el brazo.
• Cabeza humeral con subluxación inferior o anterior.

Tratamiento:

Elongación quirúrgica del supraespinoso infraespinoso y redondo  menor,  indicada si existe incapacidad para adducir la línea media con la mano en rotación interna.

Contractura en abducción debida a una contractura aislada del músculo supraespinoso.

Exploración: escápula hacia arriba al adducir el brazo.

Tratamiento: elongación en Z del supraespinoso.

Parálisis flácida total del hombro:

Tratamiento:

Se puede realizar la operación de Saha, transfiriendo el angular del omóplato al supraespinoso y el trapecio al deltoides, muy utilizada por este autor en los graves casos de Poliomielitis.

 Artrodesis gleno-humeral si hay adecuado control de la musculatura de la escápula, aunque esto está debatido. De utilidad en casos de subluxación dolorosa persistente.

4. CIRUGÍA PALIATIVA DE LAS PARÁLISIS DEL CODO

CONTRACTURA EN FLEXIÓN por:

• Hiperactividad de los flexores.
• Empleo constante del codo en flexión para compensar la pérdida de abducción del hombro.
• Recientemente se ha descrito la hiperactividad de la porción larga del bíceps como factor asociado a la contractura en flexión del codo.

Deformidades secundarias:

• Hipertrofia de olecranon y apófisis coronoides (limita la extensión aún más).
• Luxación posterior de cabeza radial (muy frecuente: 25% de las parálisis de Erb): secundario a la flexión, se va deformando la cabeza radial luxándose hacia atrás.
• Encorvamiento del cúbito por tracción incontrolada del tríceps.

Tratamiento:

• Ejercicios de estiramiento pasivo y activo.
• Yesos progresivos correctores en extensión
• Ortesis de extensión nocturna.

Cirugía:

• Si el flexo excede los 40-50º está indicada la corrección quirúrgica.
• Operar primero el hombro antes de corregir el codo (la flexión del codo compensa la falta de función del hombro).

Técnica:

• Extirpar reborde olecranon (bloquea la extensión).
• Elongar el bíceps/braquial anterior. Se puede realizar mediante incisiones transversas en la fascia del braquial anterior y en el bíceps, asociado o no a una liberación capsular anterior.
• A veces es preciso elongar la musculatura epitroclear.

Tratamiento de la luxación de la cabeza radial:

• En fase temprana acortar el radio en el tercio medio.
• Si no, esperar al final del crecimiento esquelético y extirpar la cabeza del radio.

PARÁLISIS DE LA FLEXIÓN DEL CODO

Indicaciones: La reconstrucción de la flexión del codo depende de las posibilidades restantes tras la lesión del plexo braquial. En la extremidad superior la pérdida de la flexión del codo significa un importante déficit en la función de dicha extremidad.
Técnicas Quirúrgicas: irán en función de distintas circunstancias:

En caso de una flexión del codo débil:

• Steindler
• Operación de Le Coeur (pectoral menor)

Cuando no hay ninguna flexión (con C7,C8,T1 recuperadas)

• Latissimus dorsis (bipolar)
• Pectoral mayor

En caso de C5-C7 o plexo total (hombro deficitario):

• Tríceps pro bíceps

Operaciones: Latissimus dorsis

Schottstaedt (1935)                                                  Zancolli (1973)

Indicaciones:

• Secuelas de las lesiones del plexo braquial
• Estéticamente es mejor que la transferencia del pectoral mayor (especialmente indicado en las mujeres)

Técnica:

• Monopolar: mantiene la inserción humeral
• Bipolar: nueva inserción distal y proximal

La reinserción proximal en la coracoides se hace al final de la transferencia para  así favorecer el cierre de la herida, calcular mejor el grado de tensión y evitar tracción sobre el pedículo neurovascular.

Pectoral mayor

                                                Operación de Clarke

Ventajas:

• Músculo potente, hasta 5kg
• Músculo con inervación constante

Desventajas:

• Cicatriz inestética

Pectoral menor

                                                         Operación de Le Couer

Ventajas:

• el músculo sacrificado es menos importante
• la cicatriz es menos inestética

Desventajas:

• Músculo muy corto y débil
• Se necesita un bíceps M2 para que la transferencia sea eficaz.

Transferencias de los músculos epitrocleares

                                        Operación de Steindler

Ventajas:

No sacrifica músculos importantes
Es más estética ( cicatriz más pequeña y oculta)

Desventajas:

Es una transferencia débil cuando el pronador redondo y palmar mayor no funcionan (secuelas C5-C6)
Frecuente efecto Steindler que consiste en flexionar el codo arrastrándolo en pronación sobre el abdomen.

Contraindicaciones:

• No indicada en niños
• No se debe realizar si no hay extensión de la muñeca

Transferencias del tríceps al bíceps

                                            Operación de Bunnel (1951)

Indicaciones limitadas a las parálisis totales con abducción del hombro por debajo de 90º> (la extensión del codo es compensada por la gravedad). Indicada cuando no tenemos ningún otro músculo para transferir.

Conclusiones: la cirugía paliativa para la flexión del codo:

• Siempre debe intentarse la reparación primaria para recuperar la flexión del codo.
• La reparación tardía del nervio también se debe tener en cuenta.
• La cirugía secundaria puede ofrecer una solución pero siempre con una fuerza limitada.
• El latissimus dorsis es nuestra primera elección siempre en las parálisis totales de la flexión del codo.
• La operación de Steindler es nuestra primera elección en presencia de un codo con flexión débil.
• La transferencia muscular libre podría ser la última oportunidad cuando no tenemos ningún músculo.

PARÁLISIS DE LA EXTENSIÓN DEL CODO

Está raramente indicada en la parálisis del plexo donde la extensión es compensada por la gravedad. Sin embargo está indicada sobre todo en aquellos pacientes que necesitan disponer de una extensión activa y potente (cuadripléjicos, levantarse de la silla de ruedas, de la cama).

Técnicas:

• Transposición del deltoides al tríceps
• Transposición del tríceps al bíceps. Esta es la más adecuada. La rehabilitación es de fundamental importancia.

5. CIRUGÍA PALIATIVA DE LA PARÁLISIS DEL ANTEBRAZO

CONTRACTURA EN PRONACIÓN

Supone el 29% y es debida a que los músculos supinadores están paralizados.

Tratamiento: consiste en:

• Estiramientos pasivos
• Férulas nocturnas
• Quirúrgico si no mejora por encima de los 4 años

Técnica:

• Seccionar el pronador redondo y transferir el cubital anterior hacia supinación:

Si existe dorsiflexión de la muñeca transferirlo a la porción distal del radio (al tendón del supinador largo)

Si la dorsiflexión de la muñeca es débil se realiza la modificación de Green: Se transfiere al segundo radial externo.

                                             Sección/alargamiento del pronador redondo

• Hay deformidad ósea con bloqueo se realiza una osteotomía del radio a nivel del pronador redondo y se inmoviliza en posición neutra.

Si no se corrige la deformidad en pronación se produce luxación posterior de la cabeza radial. Zancolli recomienda en los casos de severa contractura realizar la liberación de la membrana interósea así como la resección de la cabeza radial.

CONTRACTURA EN SUPINACIÓN

Supone el 69% y se produce cuando hay parálisis completa por aumento de la fuerza del bíceps (supinador) frente a los pronadores paralizados. Se produce un acortamiento de la musculatura de los supinadores y una deformidad del radio con luxación anterior de la cabeza radial. Es muy incapacitante, además al flexionar el codo se produce una supinación del antebrazo.

Esa contractura es denominada postura de “propina de camarero”.

El tratamiento consiste en:

• ejercicios de estiramiento,
• férulas y
• a los 4-6 años transferencias músculo-tendinosas: La técnica consiste en la liberación de tejidos blandos y trasposición del bíceps braquial (cambio de ruta) rodeando la cabeza radio (Zancolli).
• transferencia del tendón del bíceps braquial.

Se indica sólo si se dan TODAS estas condiciones:

• pronación y supinación pasiva completa (si no yesos seriados o liberación quirúrgica de la musculatura interósea).
• articulación radio-cubital distal y proximal normales (si hay luxación, se reduce).
• no arqueamiento radio (si lo hay, habrá que corregirlo).
• edad del niño (4-6 años).
• Rehabilitación postoperatoria meticulosa.

6. CIRUGÍA PALIATIVA DE LAS PARÁLISIS DE LA MANO

A. Nervio Radial

Etiología:

• Traumatismos abiertos, muy expuestos.
• Iatrogénicos: reducción y abordaje de fracturas de húmero, cabeza de radio, tratamientos de Tenosinovitis De Quervain.
• Compresivos: en intoxicación etílica por dormir sobre el brazo, uso de muletas axilares, grilletes o esposas en las muñecas.
• Fracturas diafisarias de húmero: Más frecuente al formarse el callo, siendo el nervio englobado por  tejido fibroso o por el mismo callo de fractura. También en fracturas de epicóndilo, luxaciones de radio, fracturas de tercio superior de radio, Monteggia, etc.
• Intoxicación por plomo: Raro hoy día.
• Tumores: Raro, aunque dispongo de algunos en mi casuística.

Clínica:

Según el nivel de la lesión:

• lesión en tercio medio húmero: no se afecta el tríceps ni la inervación sensitiva de brazo y antebrazo.
• lesión en tercio superior del antebrazo: parálisis motora pura. Se divide en:

                    alta: paraliza ambos ms. radiales (extensores de muñeca)
baja: no los paraliza.

Según elementos anatómicos afectados:

• Tríceps: no puede extender el codo contra resistencia y presenta el reflejo tricipital abolido.
• Supinador largo: se palpa la atrofia, es más frecuente en flexión. Indemne en el saturnismo.

Posición en pronación, flexión de muñeca y dedos: no puede extender los dedos. El único músculo supinador que queda es el bíceps (debe haber flexión de codo). No puede abducir ni extender el primer dedo.

Alteraciones sensitivas poco importantes por las anastomosis con el musculocutáneo y cubital. Hipoestesia en dorso de radio de la mano.

Trastornos tróficos: edema de Gubler: zona pastosa-edematosa en el dorso de la mano en la intoxicación por plomo.

Tratamiento:

• En las lesiones por compresión: buen pronóstico. Tratamiento conservador, rehabilitación y ortesis.
• En las lesiones por englobamiento del callo de fractura: realizar neurolisis (buenos resultados).
• si hay sección del nervio; sutura, mejores resultados cuanto más proximal. Si esta fracasa esperar 12-18 meses (o más) para tratamiento paliativo o injertos.

Tratamiento paliativo: El paciente necesita:

• extensión de muñeca,
• extensión de la metacarpofalángica de los 4 últimos dedos,
• extensión-abducción del primer dedo.

Los músculos disponibles son todos los inervados por el mediano y el cubital, pudiendo dar combinaciones infinitas.

La sensibilidad se ignora por poca importancia y porque otras veces, otros nervios compensan la inervación sensitiva del radial.

Burkhalter propone la transposición precoz del pronador redondo al 2º radial (ECR brevis) termino-lateral. Se realiza precozmente para mejorar la extensión y no necesitar férula durante la recuperación de la lesión nerviosa suturada, sobre todo en lesiones producidas por accidente o de origen laboral.

Para ello debe:

• no disminuir la función restante de la mano
• no crear deformidad si se consigue que el nervio radial vuelva a funcionar
• debe de poder revertirse si es necesaria.

Técnica preferida por Green: hacer estas 3 transposiciones:

1.- para extender la muñeca: transponer pronador redondo a segundo radial.

2.- para extender los dedos: transponer cubital anterior a extensor común de los dedos.

3.- para abducir-extender el 1º dedo: transposición del palmar menor a extensor largo del 1º dedo, previamente redirigido a superficial sin polea.

Parálisis radial transferencias tendinosas

Problemas:

1.-  Se puede presentar una excesiva desviación radial de la mano al seccionar el cubital anterior que es el único que compensa el lado cubital. Ya que además hemos transferido  el pronador redondo  al segundo radial  lo que implica mayor desviación radial. La circunstancia empeora si la parálisis es baja (nervio interóseo posterior) y esto significa que los  2 músculos radiales no están paralizados.

Solución:

            A) se puede transferir el  flexor superficial del III dedo a extensor común de los dedos y flexor superficial IV dedo a extensor propio del índice o del meñique. (Boyes). Cuando se utilizan los flexores superficiales hay que preparar una amplia ventana en la membrana interósea para evitar adherencias.

            B) en lugar de transferir el pronador redondo al primer radial se puede transponer al cubital posterior.

2.- si hay ausencia de palmar menor  entonces mejor aplicar la  técnica de Boyes (que se verá más adelante).

3.- la mejor solución para el cambio de ruta (re-routing) sería pasar el palmar menor por debajo del aductor largo del pulgar.

                                  Apertura Membrana interósea para el paso de flexores

Una alternativa es:

Operación de Boyes:

• Extensión de muñeca: pronador redondo pasa a 1º y 2º radiales
• Extensión de los dedos:

Flexor superficial del III pasar a extensor común de los dedos y
Flexor superficial IV pasar a extensor propio del índice o del meñique.

• Abducción-extensión del 1º dedo:

Palmar mayor a abductor largo y extensor corto (que son los dos tendones que se encuentran en la primera corredera del carpo), mediante re-routing.

En el caso que una parálisis sea consecuencia de una fractura de húmero se pueden dar varias circunstancias, se debe explorar el nervio:

• En caso de fractura abierta
• Cuando exista una lesión vascular asociada
• O si la fractura va a ser tratada mediante osteosíntesis con placa
• En los demás casos esperar 5-6 meses y si no hay recuperación, realizar   exploración quirúrgica.

B. Nervio Mediano

Es el músculo prensil por excelencia. El que más fibras vegetativas tiene en el miembro superior.

El nervio mediano tiene un papel central en la función de la mano, proporcionando la sensibilidad más importante de la mano, y contribuyendo a la fuerza de prensión y a la pinza entre pulpejos.

Variaciones en la inervación por el mediano y cubital, como la anastomosis de Riche Cannieu, explican la posibilidad de una inervación doble de los músculos intrínsecos de la mano.

Etiología: es el más frecuentemente lesionado tras el N. radial y el CPE (ciático poplíteo externo).

• heridas: es lo más frecuente, en el tercio inferior del antebrazo.
• por compresión: vendas de Esmarch, por compresión durante el sueño (parálisis de los amantes).
• iatrogénica: al canalizar la arteria humeral.
• compresión rama palmar en casos de malos tratos, pulseras.
• elongación en fracturas o reducciones de codo, antebrazo y más raro en muñeca.
• síndrome compartimental.
• síndromes compresivos.

Clínica:

• parálisis de la pronación (pronador redondo y cuadrado).
• disminución de la fuerza en flexión (palmar mayor y menor), pero la hace con el cubital anterior a costa de la desviación cubital.
• pérdida de flexión del 2º-3º dedo (superficial y profundo) y superficial de todos. Se conserva la flexión de la metacarpofalángica (intrínsecos, N. cubital).
• pérdida de flexión del pulgar.
• perdida de la oposición del pulgar (oponente, abductor). Hace una pseudo oposición con el adductor en las pinzas digitales, con las uñas enfrentadas en una posición ~ de 90º en lugar de estar las uñas paralelas.
• atrofia intensa en eminencia tenar: primer meta en línea con los demás (mano de simio).
• alteraciones sensitivas
• alteraciones vegetativas de las uñas, cianosis, piel lisa y brillante.
• síndromes compresivos (ver tema 27).

Tratamiento paliativo: Se necesita restaurar:

• oposición del pulgar: en lesiones bajas y/o altas
• sensibilidad de la pinza: en lesiones bajas y/o altas
• flexión del 2º y 3º dedo: en lesiones altas
• flexión del dedo gordo: en lesiones altas
• oposición del pulgar: en lesiones altas

OPCIONES TERAPÉUTICAS para:

1.- Restaurar la oposición del pulgar:

A veces no es necesario en todos los enfermos, pues hay anomalías de la inserción del flexor corto del pulgar en un 30-40% de los pacientes.

Para realizar una oposición verdadera se debe realizar:

• rotación interna, o pronación del dedo (1)
• flexión de la metacarpofalángica
• abducción

Las transposiciones tendinosas más usadas son:

• Flexor superficial del dedo anular o 3º dedo (Royle-Thompson): Haciendo polea en el pisiforme o en el túnel del carpo. Se inserta el abductor corto al pulgar. Es una de las técnicas que más se usa pero tiene peligros: dejar un cuello de cisne en el 4º-3º dedo y el problema de que no es útil en parálisis altas.

Sugiero reviséis la página de la IFSSH, Scientific Commitee on Tendon Transfer.

• Extensor propio del índice (Burkhalter) o meñique: Consiste en desinsertar uno de estos músculos e insertarlo al tendón del abductor corto del pulgar.  También se puede insertar al abductor corto y extensor largo o al hueso (Bunnell).

Royle-Thompson                                                      Burkhalter

Otras: Palmar menor (en continuidad con la fascia palmar, pero no tiene polea:

• Técnica de Camitz. Abduce y opone menos,
• Abductor del 5º dedo (es muy invalidante para el 5º dedo), Huber-Littler.
• También se puede realizar la transferencia del Dr. A. S. Palazzi Duarte con el flexor corto del meñique.

Camitz                                                                      Hubber-Nicolaysen

                                                              A.S. Palazzi Duarte

Requisitos para estas transposiciones:

• Que no haya contractura del primer espacio digital: impide que funcione la oposición.
• Se necesita que el músculo dador tenga potencia correcta.
• No se deben utilizar músculos reinervados.

2. Parálisis Altas

            2.1. – Flexión del dedo índice y medio: Posibilidades:

Sutura del flexores profundos del 4º y 5º dedos (nervio cubital) al 2º y 3º.

            2.2. – Pero no aumenta la potencia necesaria.

Otra alternativa

Transferencia del primer radial a los  flexores común profundo del índice y medio.

3.- Flexión del pulgar. Posibilidades:

           3.1. del supinador largo: hay que disecarlo mucho para aumentar  su recorrido y entrelazarlo con el FPL.

             3.2. del extensor propio del 5º dedo (alternativa).

4.- Sensibilidad de los dedos: Es fundamental, tan importante como la plastia del oponente.  Déficits sensitivos: Las transferencias tendinosas deben preceder a la realización de reconstrucciones sensitivas, puesto que los patrones alterados de actividad motora magnifican la distorsión de la sensibilidad. Los métodos de restauración de la sensibilidad incluyen injertos nerviosos convencionales, injertos nerviosos vascularizados, transferencia de nervios digitales, colgajos neurocutáneos, colgajos cutáneos neurovasculares en isla y colgajos cutáneos libres neurovasculares.

B. Nervio Cubital

Etiología:  Es uno de los nervios más lesionados, por:

• heridas de arma de fuego o arma blanca
• iatrogénica (artroscopia de codo, reconstrucción ligamento colateral medial del codo)
• por fracturas (más frecuente en fracturas de epitróclea y/o tróclea y ocurre o por el callo) o por cubito valgo en las pseudoartrosis de epitróclea que da lugar al Síndrome de Algoparesia Cubital,
• por compresiones (gangliones, tumores ….,en el canal cubital, canal de Guyon, etc),
• por compresión dinámica (síndrome del tríceps en resorte, subluxación nervio cubital en el deporte, etc)
• neuritis, lepra, polio, etc

Clinica:

Alteraciones  motoras: con las consiguientes parálisis:

• cubital anterior: no muy apreciable su parálisis, es suplido por otros flexores de la muñeca
• haces internos del flexor profundo: no flexiona la IFD del 4º y 5º dedos, aunque a veces puede aparecer inervación cruzada con el nervio mediano ( anastomosis de Martin-Gruber y Richie-Cannieu)
• eminencia hipotenar: atrofia, imposibilidad para mover el 5º dedo
• intrínsecos:

                 no puede flexionar MCF

                 ni extender dedos,

• ni separar-aproximar dedos (interóseos).

La Mano en garra cubital es debida a esta parálisis de los intrínsecos provocando una hiperextensión MCF y flexión 4º-5º dedos (flexor superficial).

• músculo adductor del 1º dedo cuya parálisis da lugar al signo de Froment que ya estudiamos en los síndromes compresivos: al coger un papel con el 1º y 2º dedo, normalmente se coge con toda la falange distal del 1º dedo y contracción del adductor, como no funciona, lo hace con los flexores, dando una hiperflexión de la IFP.
• Abductor del 5º dedo: signo de Wartenberg que provoca la imposibilidad de aproximar el 5º dedo al resto de los dedos.
• Flexor corto del pulgar: se mantiene la articulación MCF del pulgar en hiperextensión (signo de Jeanne)

Alteraciones sensitivas: en el territorio autónomo del nervio cubital de distribución antes descrito.

Alteraciones tróficas: atrofia de musculatura intrínseca e hipotenar.

Tratamiento paliativo:  la finalidad de la cirugía paliativa se basa en:

• Corregir la garra cubital ( restablecer la función interósea)
• Eliminar el síndrome de Froment ( recuperar la pinza pulgar índice)
• Eliminación del síndrome de Wartenberg (recuperar la adducción del 5º dedo.

No existe una técnica única para:

Corrección de la garra cubital: Las transferencias tendinosas limitadas, como el lazo de Zancolli, pueden corregir la deformidad en garra y restaurar la flexión sincronizada de los dedos. La operación del “lazo de Zancolli” consiste en seccionar el flexor superficial a nivel de la IFP y suturarlo sobre sí mismo por encima de la polea A1 que debe ser conservada.

                                                 Operación del lazo de Zancolli

Aunque la garra del índice y medio no se ven de forma aislada en parálisis cubitales bajas (por mantenerse la función de los dos lumbricales dependientes del nervio mediano), los pacientes pueden quejarse de la pérdida de fuerza y destreza del lado radial de la mano. Por estas razones, generalmente, es recomendable la transferencia a los cuatro dedos largos. Brand propuso que a las personas que precisaran una fuerza máxima se les podían ofrecer transferencias que añadieran la fuerza adicional de otra unidad tendinomuscular. El más frecuentemente usado es el segundo radial (ECRB).

                                             Transferencia para garra cubital con ECRB

Pueden utilizarse otras técnicas, como son las tenodesis o capsulodesis. Zancolli describió la resección parcial y posterior capsulorrafia de la placa volar de las MCF para corregir la hiperextensión MCF con buenos resultados funcionales, aunque con el paso del tiempo acaban cediendo, volviendo a aparecer la deformidad en garra.

                                                         Capsulodesis de Zancolli

Primer interóseo dorsal: Existe una amplia variedad de transferencias, aunque la más empleada es la transferencia del EPI al primer interóseo dorsal.

Aducción del pulgar: Las necesidades de reparación de la aducción del pulgar son muy variables. La plastia más frecuentemente empleada es la que utiliza el FSD del 3º dedo.

Abducción del 5º dedo: utilizamos la técnica de Ranney- Green: el extensor propio del meñique se cruza por la polea del abductor pollicis y palmar mayor y de aquí al cuello del 5º metacarpiano.

Todas estas técnicas se aplican para la parálisis cubital baja.

El déficit de la parálisis cubital alta incluye la pérdida adicional de la función del FCU y FPD del anular y meñique. Las necesidades básicas de este tipo de parálisis son las mismas que las de parálisis baja, además de la necesidad de restaurar la flexión interfalángica distal del dedo medio, anular y meñique. Las transferencias tendinosas son las mismas pero con la excepción de que el FSD del meñique y anular no se pueden utilizar como donantes. La flexión puede recuperarse mediante una tenodesis del FPD del 4º y 5º dedos al del 2º y 3º.

La parálisis cubital se trata:

• “Lazo para la garra cubital”
• Flexor superficial del 3º dedo para el adductor
• Extensor 2º dedo a primer interóseo

• Hay que seguir siempre los principios básicos de las transposiciones tendinosas.

  La cirugía paliativa del plexo tendrá puntos distintos en el tratamiento de las secuelas según se trate de una PBTA o una PBO.
  Las transferencias más realizadas son:
     En la parálisis radial es:

  • Pronador redondo a segundo radial
  • Cubital anterior a extensor común de los dedos
  • Palmar menor redirigido a extensor largo del pulgar

  En las parálisis del mediano se debe restaurar:

  • la oposición del pulgar
  • la sensibilidad de la mano
  • y  la fuerza de los flexores de los dedos

  En las parálisis del cubital:

  • Debe corregir la garra cubital
  • Recuperar la pinza pulgar índice
  • Recuperar la abducción del 5º dedo

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